THÔNG TƯ LIÊN TỊCH
Hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông
_________________________
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008;
Căn cứ Luật Giao thông đường bộ ngày 13 tháng 11 năm 2008;
Căn cứ Luật Đường sắt ngày 14 tháng 6 năm 2005;
Căn cứ Luật Giao thông đường thủy ngày 15 tháng 6 năm 2004;
Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng
dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế,
Liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông như sau:
Điều 1. Nguyên tắc chung
1. Người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông, trong khi chưa có đủ căn cứ để xác
định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về
giao thông của người đó gây ra, khi đi khám bệnh, chữa bệnh được hưởng chế độ
bảo hiểm y tế theo quy định.
2. Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành
vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị tai nạn gây ra hoặc trường hợp bị tai
nạn giao thông nhưng không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế, người bị tai
nạn không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế và có trách nhiệm hoàn trả đầy
đủ các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho quỹ bảo hiểm y tế.
3. Các trường hợp được hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định
mà không phải thực hiện việc xác định hành vi vi phạm pháp luật về giao thông
theo quy định tại Điều 2 Thông tư này:
a) Trẻ em dưới 14 tuổi;
b) Người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên.
Điều 2. Trình tự, thủ tục và trách nhiệm trong việc xác định hành vi vi phạm pháp
luật về giao thông
1. Đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông:
Người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông khi đi khám bệnh, chữa bệnh, ngoài việc
xuất trình thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định chung, phải cung cấp cho
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh các thông tin liên quan, gồm: Họ và tên; ngày
sinh; nơi cư trú; thời gian, nơi xảy ra tai nạn và nguyên nhân bị tai nạn giao thông
(nếu có).
Trường hợp người bị tai nạn hôn mê, không cung cấp được các thông tin trên
thì thân nhân hoặc người đưa người bị tai nạn vào viện có trách nhiệm cung
cấp các thông tin mà mình biết được về vụ tai nạn giao thông xảy ra đối với
người bị tai nạn.
Trường hợp đã có một trong các tài liệu quy định tại Điều 3 Thông tư này,
thì người bị tai nạn hoặc thân nhân người bị tai nạn phải cung cấp ngay cho cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh để làm căn cứ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế theo chế độ quy định.
2. Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận người bị tai nạn:
Hằng ngày, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp danh sách người tham gia bảo hiểm y tế
bị tai nạn giao thông đến khám bệnh, chữa bệnh hoặc cấp cứu trong ngày (theo mẫu tại Phụ
lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này) để chuyển cho cơ quan Bảo hiểm xã hội
hoặc nhân viên của cơ quan Bảo hiểm xã hội thường trực tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
3. Đối với cơ quan Bảo hiểm xã hội:
a) Trong phạm vi 02 ngày làm việc, kể từ khi nhận được danh sách người có thẻ bảo
hiểm y tế bị tai nạn giao thông do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến, cơ quan Bảo hiểm
xã hội có trách nhiệm gửi văn bản đề nghị xác minh hành vi vi phạm pháp
luật về giao thông của người bị tai nạn cho lực lượng Cảnh sát giao thông hoặc Cảnh sát
điều tra tội phạm về trật tự xã hội (sau đây gọi chung là cơ quan công an) của nơi xảy ra vụ tai nạn giao thông (theo mẫu tại Phụ lục số 02 ban hành kèm Thông
tư này).
Trường hợp người bị tai nạn hoặc thân nhân người bị tai nạn đã cung cấp cho cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội một trong các tài liệu quy định tại Điều
3 Thông tư này hoặc trường hợp người bị tai nạn đã được cơ quan Bảo hiểm xã hội
trước đó đã có văn bản yêu cầu xác minh thì không phải gửi văn bản
đề nghị xác minh lại.
b) Trường hợp sau 03 tháng, kể từ ngày cơ quan Bảo hiểm xã hội gửi văn bản đề nghị
xác minh theo quy định tại điểm a khoản này nhưng vẫn chưa nhận được thông báo của
cơ quan công an hoặc nhận được thông báo chưa hoặc không xác minh được tình
trạng vi phạm pháp luật về giao thông, thì cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh
quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã sử dụng như đối với trường hợp bị
tai nạn không vi phạm pháp luật về giao thông.
Điều 3. Căn cứ để thanh toán hoặc không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế
độ đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông
Cơ quan Bảo hiểm xã hội căn cứ vào một trong các tài liệu sau đây để quyết định
việc thanh toán hoặc không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người
tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông:
1. Bản phô tô biên bản giải quyết tai nạn giao thông của cơ quan công an.
2. Bản phô tô hoặc bản trích một phần bản Kết luận điều tra nguyên nhân gây
tai nạn giao thông có xác nhận của cơ quan công an thụ lý, giải quyết vụ tai nạn
giao thông.
3. Bản phô tô hoặc bản trích một phần kết luận cuối cùng của cơ quan Tòa án
xét xử vụ tai nạn giao thông (có xác nhận của Tòa án) do người bị tai nạn
hay thân nhân người bị tai nạn cung cấp.
Điều 4. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp có vi phạm pháp luật
về tai nạn giao thông
Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành
vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị tai nạn gây ra, cơ quan Bảo hiểm xã
hội thực hiện thanh toán như sau:
1. Trường hợp người bị tai nạn còn đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: cơ quan
Bảo hiểm xã hội thông báo trực tiếp cho cho người bị tai nạn hoặc thân nhân của
người bị tai nạn (cha, mẹ đẻ; vợ hoặc chồng; con đẻ từ 18 tuổi trở lên) biết về việc người
bị tai nạn đã vi phạm pháp luật về giao thông và không được quỹ bảo hiểm y
tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
2. Trường hợp người bị tai nạn đã ra viện: cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thu hồi chi
phí khám bệnh, chữa bệnh mà quỹ Bảo hiểm y tế đã thanh toán theo quy định tại
Điều 5 Thông tư này.
3. Trường hợp người bị tai nạn tử vong: cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh quyết toán
các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ
bảo hiểm y tế (không thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã thanh toán đối với
trường hợp này).
Điều 5. Thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh do quỹ bảo hiểm y tế đã thanh toán
1. Cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo cho người bị tai nạn hoặc
thân nhân người bị tai nạn biết kết quả xác định vi phạm pháp luật về giao thông
của cơ quan công an và yêu cầu người bị tai nạn hoặc thân nhân người bị tai nạn
có trách nhiệm hoàn trả cho quỹ bảo hiểm y tế các khoản chi phí khám bệnh,
chữa bệnh mà cơ quan Bảo hiểm xã hội đã thanh toán (theo mẫu tại Phụ lục số 03
ban hành kèm Thông tư này).
2. Sau 30 ngày kể từ ngày gửi văn bản yêu cầu hoàn trả lần thứ nhất, nếu người
bị tai nạn hoặc thân nhân người bị tai nạn không hoàn trả chi phí thì cơ quan
Bảo hiểm xã hội tiếp tục có văn bản đôn đốc thực hiện.
3. Trường hợp sau 03 tháng, kể từ ngày gửi thông báo và đôn đốc theo quy định
tại khoản 2 Điều này nhưng người bị tai nạn hoặc thân nhân người bị tai nạn vẫn không
hoàn trả, cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp dưới báo cáo Bảo hiểm xã hội cấp trên
để tổng hợp báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
4. Kết thúc năm tài chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp các khoản chi phí
khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông nhưng không thu
hồi được gửi Bộ Y tế để chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Thủ tướng
Chính phủ cho phép quyết toán vào quỹ bảo hiểm y tế đối với các khoản không
thu được này.
Điều 6. Hiệu lực thi hành
1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 26 tháng 12 năm 2011.
2. Bãi bỏ khoản 3 Điều 8 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm
2009 của Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế khi Thông tư này
có hiệu lực thi hành.
Điều 7. Tổ chức thực hiện
1. Giao Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành biểu mẫu tổng hợp, báo cáo về các trường
hợp không thu hồi được chi phí quy định tại khoản 3 Điều 5 Thông tư này và hướng
dẫn Bảo hiểm xã hội các cấp tổ chức thực hiện.
2. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông trước ngày Thông tư này có hiệu lực nhưng còn đang điều
trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thực hiện theo quy định tại Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ
Y tế, Bộ Tài chính để nghiên cứu giải quyết./.